校：
我的孩子就读于学前班，学校要求家长必须每天接送孩子，根据实际情况我不能每天接送孩子，我特向学校说明，我会加强对孩子的安全教育和管理，我的孩子在上学、放学时不用家长接送，由孩子自己上学和放学，如果孩子在上学和放学的路上出现任何安全隐患，学校无责任，一切责任由我本人承担。
家长签字：（盖章）
年月日
我的孩子就读于学前班，学校要求家长必须每天接送孩子，根据实际情况我不能每天接送孩子，我特向学校说明，我会加强对孩子的安全教育和管理，我的孩子在上学、放学时不用家长接送，由孩子自己上学和放学，如果孩子在上学和放学的路上出现任何安全隐患，学校无责任，一切责任由我本人承担。
家长签字：（盖章）
年月日