兹为养老事宜，双方同意依本契约条款履行并签立条款如下：
第一条 甲方提供坐落于_________县（市）_________路_________段_________巷_________弄_________号_________楼_________室，约_________坪之_________人房暨第九条所定之服务，乙方依第三条所定收费标准缴费进住使用。
第二条 本契约期间自签订之日起生效。
第三条 乙方同意缴纳保证金、养老费，其数额及缴费方式如下：
一、保证金：乙方应于订立契约时，一次缴足相当于_________个月养老费之保证金人民币（以下同）_________元整。乙方欠缴养老费或其它费用，或对甲方负损害赔偿责任时，甲方得定七日以上之期限通知乙方缴纳，逾期仍不缴纳者，甲方得于保证金内扣抵，其不足数乙方仍应依第六条补足。
二、养老费：每月_________元整，乙方最迟应于进住之日依当月进住日数缴纳，并于嗣后每月_________日按月缴纳。本款养老费，包括膳食费、住宿费、服务费、维护费等惟不含第五条所应自行负担费用，其计费数额及内容如下：
（1）膳食费：每月_________元，含每日早、中、晚三餐暨节庆加菜。
（2）住宿费：每月_________元，由甲方提供第一条所示之房间。
（3）服务费：每月_________元，依第九条规定应由甲方提供服务之费用。
（4）维护费：每月_________元，用供房舍、电器、车辆、医疗器材等设备之维护。
第四条 甲方得依消费者物价指数上涨逾一定幅度时，甲方得比照调整收费，但以消费者物价指数自原收费标准订定日起上涨超过百分之_________时始得为之。调整收费后，消费者物价指数再度上涨超过百分之_________时，亦同。
甲方得依消费者物价指数下跌逾一定幅度时，甲方应比照调整收费，但以消费者物价指数自原收费标准订定日起下跌超过百分之_________时始得为之。调整收费后，消费者物价指数再度下跌超过百分之_________时，亦同。
第五条 乙方应自行负担下列费用：
一、个人被服、日用品、营养品、纸尿裤等消耗品。
二、经甲方许可配置之私用电器之电费。
三、私用电话之装机费及通话费。
四、送外就医或住院期间所需医疗费用及雇请看护人员之费用。
五、其它应由乙方个人原因而生之费用。
第六条 保证金扣抵达二分之一时，甲方得定一个月以内之期限通知乙方补足。乙方逾期仍不补足者，甲方得终止契约。
第七条 乙方外出或其它正当理由而于院外生活、经办妥甲方所规定之手续者，得请求无息退还一定比例之膳食费。
第八条 乙方应于契约生效日起十五日内进住。逾期仍未进住者，甲方得终止契约，并将乙方已缴费用无息退还。
甲方因应乙方之特殊请求而为进住之购置后，依前项终止契约所生之损害，得请求乙方赔偿。
第九条 甲方提供下列服务：
一、生活服务：膳食、被服洗涤、居住环境整理、联系亲友等日常生活事项或其它福利服务。
二、休闲服务：书报、杂志、电视、电影、音乐。宗教信仰、庆生会、社团活动。户外活动、旅游踏青、参观访问。（视情形另计费用）其它有益老人身心健康之活动。（视情形另计费用）
三、咨询服务：心理卫生之谘商、协谈及座谈。医疗保健之指导、问答及演讲。前项所定服务之内容详如附件。乙方于缔约时，如有医疗资料记载医嘱事项，得提供甲方为必要之照顾。
第十条 乙方发生急、重病或其它紧急意外事故时，甲方应采取适当救护措施，并即通知紧急联络人，如有必要并应即刻送医治疗。
甲方违背前项义务，致使乙方受有实际损害时，应负赔偿责任。
第十一条 乙方就紧急事故、伤病处理或其它必要之养老事项之通知，指定为紧急联络人。
紧急联络人，就前项所定事项负有妥善处理之义务，并指定_________县（市）_________路段_________巷_________弄_________号_________楼为甲方通知之处所。
紧急联络人经甲方通知后未及时处理或甲方依上开紧急联络处所、电话或传真而无法联络者，甲方得依当时情形为必要之处置，紧急联络人、乙方或其继承人不得提出异议或请求损害赔偿。
紧急联络处所、电话或传真如有变更，乙方或紧急联络人未即告知甲方，致甲方无法联络者，亦同。但甲方有故意或重大过失者不在此限。
第十二条 乙方擅自变更使用甲方所提供之设施者，甲方得径行回复或为其它必要之处置。因此所生费用或其它损害，甲方得检附单据于乙方缴纳之保证金内扣抵。
乙方经甲方同意变更使用其所提供之设施，或另行增设新设施其费用应由乙方自行负责，且该等经变更或新增之设施于契约期满或终止时，甲方得为必要之处置，乙方不得拆除及请求赔偿。
第十三条 乙方有下列情形之一者，甲方应先予制止，无效后再予终止契约：
一、订立契约时，以诈术使甲方误信其符合进住条件，或为其它虚伪之意思表示，使甲方误信而有受损害之虞者。
二、患有精神病、法定传染病，或其它健康状况改变，或丧失生活自理能力，致不符合进住条件者。但甲方于契约终止后，经乙方或其家属、紧急联络人、连带保证人请求者，应协助转送乙方至其它机构养护或医疗。
三、擅自让与他人住用者。
四、违反甲方规定留宿亲友，经警告三次仍不改善者。
五、无正当理由而于院外生活连续达两个月以上或一年内空置寝室累积达三个月者。
六、故意毁损甲方之设备或物品，情节重大者。
七、违反规定使用甲方设备，致妨碍公共安全或卫生，情节严重者。
八、受有期徒刑以上刑之宣告确定，而未谕知缓刑或未准易科罚金者。
九、斗殴、吸毒、窃盗、妨害风化而有严重影响公共秩序或安宁等情事者。
十、持有枪炮、弹药、刀械、毒品或其它严重妨碍公共安全之物品者。
十一、与其它养老者发生严重争执，经甲方以换房或其它方式劝解仍未改善，致影响团体生活者。
第十四条 甲方非因第六条、第八条或第十三条所定情况之一，不得终止契约。
当养老契约终止后，老人倘无法自立生活，甲方应予妥适转介至适当养老机构，若有老人福利法第二十七条之原因者，地方政府得依法予以适当安置。
乙、丙方得终止契约，但由乙方为之者，以为丙方之利益为限，并应于一个月前通知甲方。
第十五条 甲方有下列情形之一者，乙方得不经前条第三项后段之期限，径行通知终止契约。
一、甲方或其代理人于订立契约时为虚伪之意思表示，使乙方误信而有受损害之虞者。
二、甲方之受雇人或其代理人对于乙方实施暴行或有重大侮辱之行为者。
三、甲方之受雇人、代理人或其它养老者患有法定传染病，有传染之虞者。但甲方已将该受雇人、代理人或养老者送医诊治，并证明已无传染之处者，不在此限。
四、甲方提供乙方居住或生活之处所，危害乙方之安全或健康，或有危害之虞者。
五、甲方未依第九条之约定，提供相当品质之服务，经全体养老者二分之一以上决议通知甲方改善，无效果者。
第十六条 契约期限届满或终止时，甲方应于乙方腾空迁出养老处所后，并将乙方所缴保证金扣除乙方积欠之费用或应负担之损害赔偿之余额无息返还之。但乙方经甲方同意所变更或新增之设施，不得拆除，并不得请求赔偿。
契约终止时，甲方应将乙方已缴当月养老费按契约终止后之日数比例退还之。
乙方依前条第五款终止契约者，甲方应按_________个月份之养老费计付违约金。
第十七条 乙方于契约期限届满或终止时，除经甲方书面同意续约外，应于七日内迁出养老处所并回复原状。如不按期迁出者，甲方得按一定比例向乙方请求依养老费倍计算之违约金至迁出之日为止，乙方及连带保证人绝无异议。
乙方于迁出养老处所后，所遗留之物品将先集中保管，并催告限期取回，逾期仍未取回时，视为乙方已抛弃，同意甲方任意处置。
第十八条 乙方于契约存续期间死亡者，契约即为终止，乙方之遗体及其遗留财物依其所立遗嘱处理之。如无立遗嘱者得依甲方惯例处理之。
甲方非因重大过失不知乙方立有遗嘱或有嗣后撤回遗嘱之全部或一部或有民法所定视为撤回之事由者，紧急联络人或乙方之继承人对于甲方所为之处置不得异议。
无第一项之遗嘱者，紧急联络人乙方继承人或家属于甲方通知十二小时内应即领回乙方之遗体，未领回前，甲方得将遗体径送殡仪馆或移至太平间暂厝。紧急联络人或乙方继承人或家属拒不领回者，或无该等人时，甲方应报请当地主管机关核定处理之。但意外死亡者，甲方应即报警转请检察官办理相验手续。
甲方依前三项规定处理乙方遗体所需必要费用，得于保证金或乙方遗留之财产扣抵之，如有不足，甲方得请求连带保证人或乙方之继承人偿还。
乙方死亡时如无扶养义务之亲属或扶养义务之亲属无扶养能力时，当地主管机关或福利机构应为其办理丧葬，所需费用，由其遗产负担之，无遗产时，由当地主管机关或福利机构负担之。
无第一项之遗嘱而连带保证人、未依甲方所定期限会同乙方之继承人处理遗物时，甲方得依民法及有关法令规定处理之。
第十九条 甲、乙双方依本契约所订附件以及经乙方审阅之进住规定，视为契约之一部份，与契约有同一效力。
第二十条 乙方连带保证人对于乙方欠缴之一切费用及第十七条之违约金、第十八条之费用或其它损害赔偿，应负连带清偿责任。
第二十一条 本契约未尽事宜，悉依相关法令处理，并得由甲、乙双方随时协议补充之。
第二十二条 本契约书一式_________份，经甲、乙双方及乙方连带保证人、紧急联络人签名或盖章后生效，各执一份为凭。如送法院公证，其所需费用除另有约定外，由甲、乙双方平均分担。
甲方（盖章）：_________ 乙方（签字）：_________
负责人（签字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日