[ ]第 号
委托人____________与___________律师事务所达成如下协议：
一、___律师事务所指派_________律师为_______案的第______审诉讼代理人，出庭代理。
二、委托律师代理权限__________________________
三、根据《律师业务收费办法》的规定，委托人向____________律师事务所缴纳委托费用____________元。
四、本委托书有效期自双方签订之日起至____________止。
五、本委托书如需变更，另行协议。
委托人：________________
(签字)
受托方：________________
律师事务所(章)：______
______年______月______日
注：本协议书一式两份，由委托人、律师事务所各持一份。