出质人（甲方）：___________________________________
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联系人：___________________________________________
联系电话：_________________________________________
质权人（乙方）：___________________________________
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根据《担保法》和《商标专用权质押登记程序》的规定，甲乙双方遵循自愿和诚实信用的原则，经协商一致，达成协议如下：
一、为了_____________________，甲方将其已注册的使用在《商标注册用商品和服务国际分类》第_________类_________商品上的第_________号_________商标质押给乙方，作为_________的担保。
商标图样：（略）
二、根据国家工商局指定的_________商标评估机构的评估，该商标的实际价值为人民币_________元。
三、主债权的种类、数额、履行期限
________________________________________________________________。
四、甲方质押担保的范围为________________________________________。
五、质押期限为_______年_______个月，自_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日止。
六、甲方未经乙方同意，不得将该质押商标转让或许可他人使用。经甲乙双方协商一致后，甲方可以将质押商标转让或许可他人使用，但转让费不得低于该商标的评估价值。
无论转让或许可，甲方所得的转让费或许可费都应当用于清偿所担保的债权。
七、如甲方到期不能履行本合同第三条规定的债务，乙方有权将质押商标拍卖或者变卖，用所得的价款清偿债务。价款超过部分归甲方所有，不足部分由甲方承担。
八、其他事项
_________________________________________________________________。
甲方（盖章）：______________ 乙方（盖章）：______________
法定代表人（签字）：________ 法定代表人（签字）：________
_________年_______月______日 _________年_______月______日
签订地点：__________________ 签订地点：__________________