出质人：_________________________________________
通讯地址：_______________________________________
法定代表人：_____________________________________
质权人：_________________________________________
通讯地址：_______________________________________
法定代表人：_____________________________________
登记日期：_______________________________________
质押期限：_____年___月____日至_____年____月____日
前言
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第1条 被担保的主债权种类
__________________________________________________________。
第2条 质押期限
__________________________________________________________。
第3条 专利件数、名称、专利号、申请号、颁证日
__________________________________________________________。
第4条 质押担保的范围
__________________________________________________________。
第5条 质押的金额与支付方式
__________________________________________________________。
第6条 对质押期间进行专利权转让或实施许可的约定
__________________________________________________________。
第7条 对质押期间维持专利权有效的约定
__________________________________________________________。
第8条 出现专利纠纷时出质人的责任
__________________________________________________________。
第9条 质押期间专利权被撤销或被宣告无效时的处理
__________________________________________________________。
第10条 违约及索赔
__________________________________________________________。
第11条 争议的解决方法
__________________________________________________________。
第12条 质押期满而债权不能按时实现时，质物的处置方式
__________________________________________________________。
第13条 当事人认为需要约定的其他事项
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出质人（盖章）：_________ 质权人（签字）：_________
授权代表（签字）：_______ 代理人（签字）：_________
_________年_____月_____日 _________年_____月_____日
签订地点：_______________ 签订地点：_______________