扶贫目标：贫困户人均纯收入增加 元，人均粮食达到 公斤；努力改善生活生产条件。
贫困户姓名： 住址： 乡（镇） 村 社 号
帮扶人姓名： 单位： 职务：
本人接受 同志为帮扶我家的扶贫责任人，在帮扶人的帮助和支持下，承诺做到：
1、通过自身努力和帮扶人的指导和扶持，搞好家庭种植业和养殖业，保证家庭年人均纯收入增加 元，人均粮食达到 公斤。
2、努力学习科技文化知识，较好掌握1—2门农业实用技术，做到科学种田种地。坚持送子女进校读书，做到不失学、不中途退学。
3、在扶贫资金的使用上，接受帮扶人的指导和监督，严格按规定用途使用。如使用扶贫贷款，保证按期偿还本息。
4、按照上级的规划和安排，积极参加新村扶贫工程、移民扶贫工程的建设，按计划完成到户任务。
5、自觉履行一个公民的义务，争做农村“遵纪守法户”、“五好家庭户”、“文明光荣户”。
如本人未尽够自身努力实现承诺，下年度帮扶责任人调出帮扶其他贫困户，本人无意见。
贫困户（签字）
年 月 日
本人以 为帮扶对象户，在帮扶工作中做到：
1、向贫困户宣传党和国家的扶贫方针政策及措施办法，帮助贫困户树立脱贫致富的志气和信心。
2、每年至少3次到贫困户家中了解生产生活情况，帮助制定脱贫计划和完善帮扶措施。
3、帮助选择扶贫项目，协调落实扶贫资金，并指导贫困户按规定使用好扶贫资金，产生扶贫效益。
4、为贫困户发展项目提供资金、技术、信息、购销等方面的系列服务。
5、指导和培训贫困户学会1—2门农业实用技术，帮助贫困户树立商品经济意识和市场风险意识。
6、帮助贫困户解决生产、生活中的困难；支持贫困户搞好扶贫新村建设和其他基础设施建设，改善生产条件和提高生活质量；对贫困户子女入学有经济困难的给予支持和帮助。
如未能实现目标任务，愿继续帮扶该贫困户。
帮扶人（签字）
年 月 日
注：本责任书一式三份，贫困户和帮扶人各一份，县（市、区）扶贫办存查一份，双方签字之日起生效。
(说明：该扶贫双向责任书（样本）供市级党政机关、企事业单位定点扶贫参考，各单位可以根据自身实际情况作修改补充。）