为了严格执行煤矿安全生产各项规章制度，切实搞好安全生产工作，提高全体职工的自我安全保护意识，防止和杜绝事故和违章现象的发生，在发生事故后有章可循，现与各在职职工及各管理人员签订《安全生产责任状》，(以下简称《责任状》)以资遵守。
一、签订《责任状》的相关方
甲方：xxxx煤矿法人：xxx乙方：
二、双方的权利和义务
甲方的权利和义务
1、遵守《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全规程》和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制度，完善安全生产条件，确保安全。
2、保证安全生产条件所必需的资金投入，并对由于安全生产所必需的资金投入不足导致的后果承担责任。
3、对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
4、采用新工艺、新技术、新材料或者使用新设备时，必须了解、掌握其安全技术特性，采取有效的安全防护措施，并对从业人员进行专门的安全生产教育和培训。
5、在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。
6、教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
7、为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。
8、安全生产中涌现的优秀车间或优秀个人，公司将给予适当的奖励;发现重大安全隐患者，公司予以特别嘉奖。
9、对违规操作者视情节轻重给予50元到5000元的罚款，屡教不改者公司有权进行劝退。
10、对在生产中因个人过失或违章行为而造成险情或造成小的事故的，公司有权视情节轻重对其作出如下处理：警告、处分、开除并处罚款。
乙方的权利和义务
1、全面负责矿井的安全生产，是公司安全生产的第一责任者。
2、认真贯彻落实党的安全生产方针、国家有关煤炭生产法律法规及上级安全生产指示、规定，研究制定本公司的安全生产管理制度和年度安全工作目标，使企业安全生产工作科学化、制度化、规范化、法治化。
3、抓好公司领导班子安全生产方面的学习工作，使班子成员牢固树立“安全第一”和安全就是效益的思想，用党的安全生产方针和国家法律法规指导各项工作，推动公司安全生产的健康发展。
4、全面负责安全生产责任制的落实情况，抓好分管领导安全生产责任的落实，形成层次化管理，堵塞安全管理漏洞，促进安全生产。
5、加强对安全生产的管理工作，主持召开安全生产办公会，听取各专业及部门隐患排查、安全管理和质量标准化工作的情况汇报;检查上次安全办公会议确定事项的落实情况，分析存在问题，研究制定解决的措施和办法。召集和主持董事会会议，审议公司安全重大事项、安全机构设置和副科级以上安全管理人员的配备、考核、奖惩、任免。
6、推进技术创新，全面负责组织或布署矿井生产设计及生产系统的优化工作，改善生产环境，促进安全生产。
7、全面负责安全和质量标准化建设工作，每月组织一次由生产矿长、安全矿长、技术总工程师、技术矿长、机电矿长、分管安全生产的副总及有关部门管理人员参加的安全和质量标准化检查，发现问题，及时落实整改。
8、负责主持研究公司年度灾害预防计划，保证安全技措资金及时到位，提高装备水平，提高矿井的防灾抗灾能力，创造安全生产的良好环境。
9、全面负责员工的安全教育和培训，按照上级要求，抓好新工人、转岗工人、区队长、班组长和特种作业人员的培训工作，提高员工的安全意识和自主保安能力。
10、全面负责矿井各类事故的抢救工作，分析事故原因，分清责任，确定处理意见;吸取教训，制定防范措施，防止类似事故发生。
11、积极深入现场，检查指导矿井的安全生产工作，查找存在问题，落实部门责任，消除各种隐患。
12、全面抓好采煤、掘进生产工作，达到矿每月生产指标。
13、定期向员工代表大会报告安全生产工作，发挥代表大会的监督作用。
三、其他
1、已签订《责任状》并能自觉遵守安全规定的人员可上岗作业，凡未签订《责任书》的人员一律不得上岗。
2、已签订《责任状》但未按上述规定权利或义务执行工作的将给予严肃的处罚批评，如造成严重后果的，公司有权利追究其责任。
3、本《责任状》一式两份，自签字之日起生效，公司委托现场负责人与在职员工签约并督促执行。
法人(签字)：年月日
矿长(签字)：年月日
单位(盖章)：xxxx煤矿