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医疗事故赔偿协议书

甲方:****区中心医院(医疗机构)
  乙方:*****(患方)
  甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
  一、患者基本情况:
  姓名:*****年龄:  性别:女籍贯:****市****县
住址:****市


****区****镇
  身份证号:      住院号:
  疾病诊断:
  治疗结果:
  二、双方共同认定的医疗事故等级:
  三、医疗事故原因
  四、赔偿数额
  1、医疗费:元;
  2、误工费:元;
  3、住院伙食补助费:元;
  4、陪护费:元;
  5、残疾生活补助费:元;
  6、残疾用具费:元;
  7、丧葬费:元;
  8、被抚养人生活费:元;
  9、交通费:元;
  10、住宿费:元;
  11、精神损害抚慰金:元;
  12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
住宿费:元(不超过2人)
  合计:元
  五、偿款给付时间:
  六、违约责任
  七、其他
  1、出院处理:
  2、如为死亡患者,尸体处理
  3、其他
  八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
  甲方:            乙方:
  代理人:           代理人:
  日期:            日期:
  见证人:
  日期:

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