本表经承运人签盖运输合同专用章后，具有月度运输合同效力，有关承运人与托运人，收货人之间的权利、义务关系和责任界限，按《水路货物运输规则》及运杂费用的有关规定办理。
货物于____月____日
集中于：____________ 交接清单号码________ 运单号码________
船名 航次 起运港 到达港 第一接转船名 航次 第一换装港 到达日期（承运人章） 收货人（签章） 第二接转船名 航次 第二换装港 发货符号 货名 件数 包装 价值 托运人确定 计费重量 等级 费率 金额 应收费用 重量 吨 体积（长，宽高）m 重量（吨） 体积m3 项目 第一段 第二段 第三段 运费 装船费 合计 运到期限（或约定） 托运人 公章） 月 日 总计 特约事项 承运日期 起运港承运人章 核算员 复核员
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船名 航次 起运港 到达港 第一接转船名 航次 第一换装港 到达日期（承运人章） 收货人（签章） 第二接转船名 航次 第二换装港 发货符号 货名 件数 包装 价值 托运人确定 计费重量 等级 费率 金额 应收费用 重量 吨 体积（长，宽高）m 重量（吨） 体积m3 项目 第一段 第二段 第三段 运费 装船费 合计 运到期限（或约定） 托运人 公章） 月 日 总计 特约事项 承运日期 起运港承运人章 核算员 复核员