甲方：________________________________________ 地址：________________________________________ 法定代表人（或委托代理人）：__________________
乙方：____________________________（留学人员） 住址：________________________________________ 性别：_______出生日期：_______年_____月_____日 电话号码：____________________________________ 工作单位:_____________________________________
丙方：________________________________________ 与乙方关系：__________________________________ 住址（户籍所在地）：__________________________ 性别：_______出生日期：_______年_____月_____日 身份证号码：__________________________________ 现工作单位：__________________________________
甲、乙、丙三方在平等、自愿的基础上，就乙方出国留学有关事宜，达成如下协议：
第一条 根据培养人才工作的需要，甲方派遣乙方出国留学。乙方同意甲方的安排，志愿出国，努力学习，按期回校工作。
第二条 乙方自________年________月至________年________月以________________身份，赴________国（地区）留学。
第三条 甲方同意乙方的留学专业：________和留学计划。
第四条 甲方承担的义务 1．对乙方的出国留学给予必要的指导，并向乙方提供有关咨询和服务； 2．为乙方办理出国留学手续提供帮助和方便； 3．乙方在规定留学期间内享受国家基本工资，待其按期回国后予以补发；其它津贴和补贴停发； 4．指定乙方所在单位领导或专家教授与乙方保持联系； 5．甲方对乙方留学期间在国内的直系亲属，根据国家的政策、规定，给予必要的关心和帮助； 6．乙方为单位公派出国（赴港澳）留学人员；出国置装费及支付办法；出国国际旅费及支付办法；国外学习生活费、医疗保险费及支付办法； 7．负责乙方按期回国后的工作安排，并积极创造必要的工作和生活条件，发挥乙方的作用。
第五条 乙方承担的义务 1．抵达留学所在国家后_______个月内向中国驻使（领）馆报到，并于_______个月内向国内所在单位汇报留学情况；此后每_______个月向国内单位汇报一次思想和学习情况； 2．在留学期间，保证遵守中国法律和中国对出国留学人员的规定，遵守所在国的法律；保证不从事有损于祖国利益和安全的活动，维护祖国荣誉； 3．乙方在国外留学期间，未经甲方批准不得改变留学身份，转赴第三国； 4．乙方无论何种原因，需延长在国外留学期限，应提前_______个月向甲方提出书面申请； 5．留学期满按时回国，及时向甲方主管部门报到，并向甲方提交书面的留学总结、学术成果报告； 6．乙方留学回国后，必须为学校服务_______年。服务时间未满_______年的，剩余年限按_______元／年交纳服务违约赔偿金。
第六条 乙方为保证履行其承诺的义务，同意出国前向甲方指定的财务部门交存保证金_______元人民币。 乙方按期回国，出国前所交存的保证金由甲方通知指定的财务部门全额返还乙方本人。
第七条 甲方违反本协议书时，乙方有权向甲方的上级主管部门提出申述，要求甲方的上级主管部门责成甲方执行本协议书，赔偿损失等。必要时，乙方可向中国的司法机关起诉，追究甲方的法律责任。 乙方违反本协议书时，甲方将根据乙方的违约情况，对乙方批评教育，或给予行政处分，或停止公费待遇，或停薪留职，或要求乙方赔偿损失；必要时，甲方可将乙方违约的事实通知乙方留学所在国的有关部门或个人，或向司法机关起诉，追究乙方的法律责任。