立约人_________（以下简称甲方）于_________年_________月间收养_________（以下简称乙方）为养女，现在双方同意终止收养关系，并约定条款如下：
1．自本约成立起双方即无收养关系，乙方并回复本姓。
2．甲乙双方私人负债各自负责。
3．本约自双方签字后生效，各执一纸为证。
甲方（签字）：_________ 乙方（签字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
签订地点：____________ 签订地点：_____________