出租人：__________________________________
地址：____________________________________
传真：____________________________________
电话：____________________________________
承租人：__________________________________
地址：____________________________________
传真：____________________________________
电话：____________________________________
出租人与承租人双方同意按下列条款和条件履行本确认书：
第一条 承运船舶的规范
船名：___________________________
船旗国：_________________________
建造时间：_______________________
船级：___________________________
登记船东：_______________________
总吨／净吨／载重吨：_________吨／_________吨／_________吨
夏季干舷：_________米
总长／型宽：_________米／_________米
散装舱容／包装舱容：_________立方米／_________立方米
舱/舱口：__________／____________
吊杆：___________________________
二层甲板：_______________________
［可根据需要增加项目］
第二条 货物和数量
［使用√标明选择（a）或（b）］
［ ］（a）_________公吨________［袋装或散装］货物_________，增加或减少_____％，由________［出租人或承租人］选择
［ ］（b）_________立方米货物_________，增加或减少_________％，由_________［承租人或出租人］选择。
第三条 受载期
_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。
第四条 装货／卸货港
［使用√标明选择（a）或（b）］
［ ］（a）在_________／_________的_________个安全港口。
［ ］（b）在_________港／_________港的_________个安全泊位。
第五条 装货／卸货率
［使用√标明选择（a）或（b）或（c）］
［ ］（a）每晴天工作日_________公吨／_________公吨，星期日、节假日除外，除非已经使用（pwwd shex uu）
［ ］（b）每晴天工作日_________公吨／_________公吨，星期日、节假日除外，即使已经使用（pwwd shex uu）。
［ ］（c）在_________________［装货港或卸货港］按港口习惯快速装/卸货（cqd）。
第六条 装卸时间的计算
［使用√标明选择（a）或（b）］
［ ］（a）装货时间与卸货时间分别计算。
［ ］（b）装货时间与卸货时间合并计算。
第七条 运费率
［使用√标明选择（a）或（b）或（c）或（d）］
［ ］（a）包干运费_________________，出租人不承担装卸、堆舱及平舱费。
［ ］（b）每[净或毛]公吨_________________，出租人不承担装卸、堆舱及平舱费。
［ ］（c）每[净或毛]公吨_________________，出租人不承担装货费，卸货费安按班轮条件。
［ ］（d）每[净或毛]立方米_________________，出租人不承担装卸、堆舱及平舱费。
第八条 运费的支付