编号：_________
代表人（签字）：_______ 代表人（签字）：_______
_________年____月____日 _________年____月____日
甲方_________与乙方_________原于_______年______月______日签订的合字第________号_________合同，现因________使_______方无法继续履行合同，经双方协商同意，该合同于______年_____月_____日予以解除。因解除合同给_____方造成损失计_________元，由_________方负责赔偿。赔偿金自______年______月______日起至______年______月______日止分_______次付清，特此协议
本协议由双方签字盖章，并经鉴证机关审查证明后生效。协议书一式_________份，由双方各收执________份，鉴证机关收存一份，送__________________份。
甲方（盖章）：_________ 乙方（盖章）：_________
代表人（签字）：_______ 代表人（签字）：_______
_________年____月____日 _________年____月____日
鉴（公）证意见：
经 办 人： 鉴（公）证机关（章） 年 月 日 （注：除国家另有规定外，鉴（公）证实行自愿原则）