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开户银行（盖章）______
_______年____月_____日
________________银行（信用社）：
现就有关委托扣税（费）事宜授权如下：
一、授权你行为________________地方税务局提交的各种税、基金、费等电子缴税信息（或收款凭证），按照支付结算规定审查后按委托收款金额直接在本存款人帐户内（户名：_________________________帐号：________________________________）划付。
二、本存款人帐户内同时发生多项费用支付时，授权你行按照规定先税款后其他的先后顺序予以支付。
三、本授权书必须经本存款人签章后生效。
授权人：_________________________
法定代表人：_____________________
___________年________月________日
开户银行审查意见：__________________
我行同意（不同意）接受该存款人委托付款之授权。
开户银行（盖章）______
_______年____月_____日