保管人：______________________
寄存人：______________________
签订地点：____________________
寄存人：______________________
签订时间：______年____月____日
第一条 保管物
保管物名称：________________________________________________________
性质：______________________________________________________________
数量：______________________________________________________________
价值：______________________________________________________________
第二条 保管场所：__________________________________________________
第三条 保管方法：__________________________________________________
第四条 保管物（是／否）有瑕疵。瑕疵是：___________________________________
第五条 保管物（是／否）需要采取特殊保管措施。特殊保管措施是：__________________________
第六条 保管物（是／否）有货币、有价证券或者其他贵重物。
第七条 保管期限自________年______月_____日至________年____月_____日止。
第八条 寄存人交付保管物时，保管人应当验收，并给付保管凭证。
第九条 保管人（是／否）允许保管人将保管物转交他人保管。
第十条 保管费（大写）________________________________元。
第十一条 保管费的支付方式与时间：____________________________________________
第十二条 寄存人未向保管人支付保管费的，保管人（是／否）可以留置保管物。
第十三条 违约责任：_______________________________
第十四条 合同争议的解决方式：本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决；也可由当地工商行政管理部门调解；协商或调解不成的，按下列第________种方式解决；
（一）提交________________仲裁委员会仲裁；
（二）依法向人民法院起诉。
第十五条 本合同自________________时成立。
第十六条 其他约定事项：_______________________________________
保管人：______________
寄存人：______________
监制部门：____________
印制单位：____________