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国内货物运输险投保单

编号:_________
我处下列货物拟向你处投保国内货物运输保险:
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│被保险人                               │
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│ 标记或发票号码 │保险货物名称│件数 │提单或通知单号次│保险金额 │
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│         │      │   │        │     │
│         │      │   │        │     │
│         │      │   │        │     │
│         │      │   │        │     │
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│运输工具   │         │约       启  │赔款偿│ │
│       │         │ 年 月 日     │   │ │
│(及转载工具)│         │于       运  │付地点│ │
├───────┼─────────┼──┬────────┴───┴─┤
│运输路线   │         │转载│              │
│       │自  经  到  │地点│              │
├───────┴─────────┴──┴──────────────┤
│ 要保险别:基本险  附加险别  基本险费率  ‰附加险费率 ‰   │
├─────────────────────┬─────────────┤
│                     │投保单位签章       │
│                     │             │
│                     │             │
│                     │             │
│                     │      年 月 日  │
│                     │             │
└─────────────────────┴─────────────┘

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