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顺序号│ 工程关系方 │ 姓名和地址 │ 是否被保险人
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│所有人 │ │
１ ├─────────┼───────────┼──────────
│承包人 │ │
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│转承包人 │ │
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│其他关系方 │ │
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２ │工程名称及地点
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│ 工程期限
３ ├──────────────┬─────────────────
│首批被保险项目运至工地日期 │ 年 月 日
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│ 安装期限 │自 年 月 日至 年 月 日
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│ 试车、考核期限 │自 年 月 日至 年 月 日
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│ 预计工程验收交接日期 │
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│ 物质损失投保项目和投保金额
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４ │ 投保项目 │ 投保金额 │ 免赔额
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│ （１）建筑工程（包括永久和临时工程及│ │
│材料） │ │
│ （２）所有人提供的物料及项目 │ │
│ （３）安装工程项目 │ │
│ （４）建筑用机器、装置及设备（另附清│ │
│单） │ │
│ （５）场地清理费 │ │
│ （６）工地内现成的建筑物 │ │